Dr. Palm - Krankenkassen, Versicherungen und Psychotherapie

Zuerst die formellen, aber unumgänglichen Rahmenbedingungen: Psychotherapie wird von den gesetzlichen Krankenkassen und von den meisten privaten Krankenversicherungen bezahlt. Die gesetzlichen Kassen übernehmen die Kosten ausschließlich für drei Verfahren, die Verhaltenstherapie, die tiefenpsychologisch fundierte Psychotherapie und die psychoanalytische Psychotherapie.

Psychotherapie ist dann und nur dann eine Kassenleistung, wenn sie psychische Krankheiten heilt oder bessert. So sehen es die Kassen und bestehen immer nachhaltiger auf diesem Punkt. Psychotherapie ist keine Leistung im Sinne der Krankenkassen, wenn sie überwiegend hilft Lebensprobleme zu lösen und / oder zu mehr Lebensglück führen soll.

Probesitzungen und Erstgespräch

Vor der eigentlichen Behandlung finden die sogenannten »probatorischen Sitzungen« statt. Das Erstgespräch zählt dazu. In diesen Sitzungen werden die zu behandelnden Probleme herausgearbeitet und eine Vertrauensbasis geschaffen für eine gute Zusammenarbeit zwischen TherapeutIn und PatientIn. Die probatorischen Sitzungen müssen nicht von den Krankenkassen genehmigt werden - sie sind antragsfrei.

Das Erstgespräch gilt als erste Probesitzung und hat keine Formalitäten. Sie rufen an und lassen sich einen Termin geben. Nach dem Psychotherapeutengesetz haben Sie das Recht, eine PsychotherapeutIn ihrer Wahl direkt aufzusuchen - ohne Überweisung durch einen Arzt und ohne Genehmigung durch die Krankenkasse.

Praxisgebühr

Seit dem 01.01.04 gilt, dass in jedem Quartal eine Gebühr vom 10.- Euro zu entrichten ist - falls Sie Mitglied einer gesetzlichen Kasse sind und die erste kassenärztliche Leistung in Anspruch nehmen. Das gilt auch für den Besuch bei einem Psychotherapeuten. Wenn Sie zu Quartalsbeginn zu mir kommen, bringen sie neben Ihrer Versichertenkarte bitte entweder eine Überweisung oder 10.- Euro mit. Bitte in jedem Quartal! Außerdem gilt die Regelung, dass die Quittung vom Psychotherapeuten Sie von einer nochmaligen Zahlung bei der Haus- oder FachärztIn befreit. Leider wissen das viele Sprechstundenhilfen immer noch nicht.

Genehmigung

Eine Psychotherapie zu Lasten einer gesetzlichen Kasse muss von dieser vorher genehmigt werden. Der Antrag hierfür geht von der psychotherapeutischen Praxis, in der die Behandlung durchgeführt werden soll, zu Ihrer Krankenkasse. Sie brauchen sich jedoch vor den Probesitzungen nicht um die Antragsfrage zu kümmern! Das gilt so fraglos nicht, falls sie eine private Krankenversicherung haben. Sind sie privat versichert, so erkundigen Sie sich bitte frühzeitig bei Ihrer Versicherung nach den Antragsformalitäten.

Die erteilte Behandlungsbewilligung - egal ob privat oder gesetzlich - gilt prinzipiell für den an Antrag beteiligten Therapeuten und ist nicht ohne weiteres übertragbar. Von den gesetzlichen Kassen werden - auf den ersten Antrag - zunächst 25 Sitzungen reibungslos genehmigt. Für längere Therapien ist die Einleitung eines anonymen Gutachterverfahren erforderlich, in dem von jedem Psychotherapeuten umfangreiche schriftliche Begründungen gefordert werden.

Private Versicherungen und Beihilfe

Die meisten privaten Krankenversicherungen erstatten die Kosten für Psychotherapie. Doch sind die Bewilligungsverfahren und die genehmigten Stundenzahlen recht unterschiedlich. Einige Versicherer genehmigen relativ formlos 30 Behandlungen pro Jahr, was nicht generell gilt. Erkundigen Sie sich frühzeitig bei Ihrer der Versicherung nach Stunden und Antragsverfahren, um Überraschungen vorzubeugen. Denn auch die privaten Versicherungen zahlen eine Psychotherapie erst, wenn sie diese vorher genehmigt haben.
Die Beihilfe übernimmt ebenfalls die Behandlungskosten. Seit dem 24.06.2000 ist die Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP) in Kraft, auf deren Basis die Beihilfe zum vollen Gebührensatz erstattet. Das Antragsverfahren ist indes ziemlich strikt geregelt.

Die Beihilfestelle sendet Ihnen auf Anfrage die Unterlagen zur Antragstellung zu, die Sie sich am besten bereits schicken lassen, bevor Sie zur ersten Probesitzung gehen. Es gibt fünf Probesitzungen; danach muss der Therapeut einen Bericht an einen Gutachter der Beihilfe verfassen - bei jedem Neuantrag und für jede Fortsetzung. Niemals schließt sich die Beihilfe dem Verfahren Ihrer Versicherung an, zuerst kommt das Verfahren der Beihilfe. Die meisten Versicherungen schließen sich der Entscheidung der Beihilfestelle an. Sowohl Beihilfe als auch private Versicherungen erstatten erst, nachdem sie schriftlich genehmigt haben - und zwar erst ab dem Zeitpunkt der Genehmigung. Die Probesitzungen sind davon ausgenommen.

Neuantrag nach Behandlungsabbruch

Falls Sie erneut eine Psychotherapie beginnen möchten, aber innerhalb der beiden letzten Jahre bereits eine von Ihrer gesetzlichen Krankenkasse bewilligte ambulante Behandlung hatten oder abgebrochen haben, beachten Sie bitte: Eine Neubewillligung durch Ihre Krankenkasse erfolgt erst nach zwei Jahren. Innerhalb der Frist von zwei Jahren, vom Ende der letzten Behandlung weg, wird jeder Antrag auf Genehmigung einer Psychotherapie grundsätzlich als Fortsetzung der alten Behandlung gewertet. Das gilt genauso nach einem Therapieabbruch und/oder einem Behandlerwechsel und zwar bundesweit. (§13 Abs.4 der Psychotherapie-Vereinbarungen). Dabei spielt es leider keinerlei Rolle, wer zu einer erneuten oder weiteren ambulanten Psychotherapie geraten hat. Auch die Dringlichkeit spielt keine Rolle. Denn es gilt der bekannte Grundsatz: Wer zahlt, bestimmt! Und da Ihre Kasse die Behandlung übernehmen soll, liegt die Entscheidung auch bei ihr! Ihre Kasse hat dabei jedoch einen Entscheidungsspielraum, sie kann sozusagen den Zähler auf Null stellen.

Meist wird jedoch Ihre Kasse die Einleitung eines Gutachterverfahrens verlangen. Leider sind die Auskünfte von Seiten der Krankenkassen hierzu

oft unklar, was insofern nicht verwunderlich ist, als die Führungsspitzen der Kassen die Ausgaben drosseln wollen, die SachbearbeiterInnen an der Basis aber die Anliegen der Mitglieder berücksichtigen müssen. Deswegen erhalten Sie vielleicht die folgende Auskunft: "Es ist alles ganz einfach, der Therapeut braucht nur einen Antrag zu schreiben ..." Es ist meistens nicht einfach, besser ist es, Sie fragen genau nach, ob ein Gutachterverfahren eingeleitet werden soll oder nicht. Wird ein Gutachterverfahren nach einem Therapieabbruch und/oder nach einem Therapeutenwechsel eingeleitet? - Das ist der springende Punkt, den Sie mit Ihrer Kasse klären müssen. Das Gutachterverfahren wird zwar von Seiten der Kasse verlangt, doch die Kasse pflegt auf den neuen Therapeuten zu verweisen!

Das Gutachterverfahren in der Psychotherapie

Zum Schluss noch ein Wort zum Gutachterverfahren, nachdem es schon mehrmals erwähnt worden ist. Das Verfahren besteht aus viel Papier, doch kein Patient muss vor einem Gutachter persönlich erscheinen. Krankenkassen, Versicherungen und Beihilfe verlangen, dass ein Therapieantrag, eine Verlängerung oder eine Neubewilligung begutachtet wird, gleiches gilt nach einen Therapieabbruch oder nach einen Therapeutenwechsel.

Der ausführliche Bericht an einen unbekannten Gutachter ist vom behandelnden Therapeuten zu erstellen. Das Verfahren ist zeitaufwendig, wird kaum honoriert und zieht sich leider allzuoft in die Länge. Für die gesetzlichen Krankenkassen ist das Verfahren in den Psychotherapie-Richtlinien geregelt

, die privaten Versicherer machen es mittlerweile oftmals so wie die gesetzlichen Kassen.